Nei melanomi maligni
Foto nei melanomi maligni

Nevi: rimozione prima di trasformazione in Melanoma Maligno

Benessere

Nel caso di una crescita abnorme di un nevo o neo è importante effettuarne la rimozione prima che si trasformi in Melanoma Maligno. È la neoplasia maligna a lento accrescimento che raramente dà metastasi. Il nome deriva dal fatto che le cellule tumorali ricordano quelle dello strato basale dell’ epidermide.

Il Neo Maligno rappresenta da solo circa la metà di tutti i tumori cutanei, colpisce principalmente in età senile e nelle aree foto esposte. Particolarmente colpiti sono i soggetti con fototipo chiaro in cui normalmente la lesione è preceduta da discheratosi senili o attiniche.

Nella patogenesi la fa da padrone l esposizione ai raggi ultravioletti. I raggi UVB infatti provocano delle alterazioni sul DNA che con conseguente blocco della sintesi di DNA e successive alterazioni cromosomiche. Clinicamente se ne possono distinguere varie forme: nodulare, ulcerata (è questa una forma più aggressiva, che infiltra rapidamente i tessuti sottostanti), piano cicatriziale e superficiale.

Dal punto di vista isologico il carcinoma basocellulare è caratterizzato da un elevato polimorfismo. Secondo alcune teorie prenderebbe infatti origine da cellule pluripotenti, capaci di differenziarsi quindi in diversi tipi cellulari.

Il trattamento

Il trattamento di scelta è la escissione chirurgica accompagnata da controllo istologico della radicalità della asportazione. Possono talora trovare tuttavia indicazione la crioterapia o la diatermocoagulazione, specialmente in quei soggetti dove la diffusione ditale lesione sulla cute è massiccia o che non sono eligibili per una asportazione chirurgica efficace.

Proprio perchè colpisce spesso le aree esposte, la asportazione di tale tipo di tumore può talora essere un difficile compito per il chirurgo plastico. Asportare un ‘area del volto, per esempio, pone il problema di una ricostruzione quanto più efficace possibile. Si utilizzano per questo tutte le tecniche di chirurgia plastica adattando di volta in volta il metodo più efficace.

Le cicatrici che derivano dai tagli fatti per rimuovere il cancro vengono nascoste delle rughe del volto, e la cute ridondante del volto viene girata sulle aree da coprire. Se si pensa che spesso l’ area colpita può essere grande o di tessuto molto specializzato, come per esempio la palpebra, si capisce perché spesso le ricostruzioni sono delicate e da affidare a mani esperte. Gli operatori sono autori di pubblicazioni e comunicazioni congressuali in merito e in particolare della modifica di alcune tecniche utilizzate per la ricostruzione delle palpebre.

È il carcinoma più frequente dopo quello basocellulare ed è formato da cellule che tendono a cheratinizzare. È caratterizzato non solo da malignità locale, ma anche dalla capacità di dare metastasi, specie localmente. Le radiazioni attiniche, quelle ionizzanti, le cicatrici distrofiche o da ustione, la flogosi cronica come quella che può instaurarsi al livello degli sbocchi cutanei di tramiti fistolosi e le ulcere flebostatiche possono avere un importante ruolo nella etiopatogenesi di questo tipo di tumore.

La scarsa igiene orale, il fumo, le paraodontopatie sono poi correlate all’ insorgere di tale tipo di tumore al labbro inferiore, sede molto frequente dello spinocellulare. Sedi frequenti sono anche la regione anale, nel passaggio tra la cute e la mucosa, e la genitale, specie nel glande e nel vestibolo vaginale. Anche lo spinocellulare può presentarsi sotto dovere forme: Nodulare, infiltrante, ulcerativo, vegetante.

L’inquadramento della gravità di tale tumore deve tenere conto di vari fattori: la sede, le dimensioni, l’insorgenza di metastasi (in genere linfonodali), e il livello di infiltrazione e le caratteristiche individuate dall’ esame istologico neo.

La terapia, anche in questo caso, è chirurgica. Bisogna tenere conto della necessità di un’ ampia escissione, che comprenda cioè anche tessuto sano peilesionale, per aumentare le possibilità del raggiungimento della radicalità oncologica. In caso di interessamento linfonodale è indicato lo svuotamento linfonodale della sede di drenaggio del tumore.

Anche in questo caso la ricostruzione post asportazione oncologica determina un impegno da parte del chirurgo. L area spesso colpita è quella con melanoma labbro inferiore riconoscibile da macchie scure. Il labbro è caratterizzato da un tessuto mucoso rosso insostituibile perché non presente in altre regioni del corpo.

Da qui la necessità di ricostruire la parte mucosa del labbro (il prolabio), utilizzando il tessuto vicino con le stesse caratteristiche.

Sono tumori rari e non ben classificati. Più frequenti le forme benigne.

Nelle forme maligne colpiscono prevalentemente l età adulta e senile. La diagnosi clinica è difficile, per cui la loro natura viene di solito rivelata dall’ esame istologico. Il decorso è abitualmente lento, ma sono possibili metastasi linfonodali e cutanee. La neoplasia nella sua forma benigna ( Adenoma Sebaceo) è rara ed ancor più rara nella forma maligna (Carcinoma sebaceo). Anche in questo caso la diagnosi del neo sebaceo è essenzialmente istologica e la forma maligna ha un decorso lento ma progressivo, con possibile metastasi linfonodali.

Più frequenti sono invece le forme non tumorali, caratterizzate da una semplice iperplasia delle struttura sebacee. A questo gruppo fanno parte in nevo sebaceo di Jadassohn, l ‘adenoma sebaceo di pringle, lo steatocistoma multiplo, l ‘iperplasia sebacea senile e il rinofima. Rari anche questi, sono tutte forme bengine, a parte rarissime forme maligne. A questo gruppo fanno parte i tricopeitelioma, il tricofolliculoma, il thichilemmoma, la cheratosi follicolare invertita, e il pilomatrixoma. Quest’ultimo colpisce frequentemente il sesso femminile in età infantile, all estremo cefalico e agli arti superiori.

Si presenta come un nodulo sottocutaneo di consistenza calcifica. Assolutamente benigno può talora ulcerarsi o recidivare.

Queste lesioni cutanee precedono l insorgenza dei tumori epiteliali in almeno il 20% dei casi. Pertanto vanno asportate o teute sotto stretto controllo. Appartengono a questo guppola cheratosi attinica, la radiodermite, la malattia di bowen, l’eritroplasia di Queirat, lo xeroderma pigmentosum e la leucoplachia che recede i tumori che insorgono su mucosa. Sono tumori benigni del sistema melanogenico. Possono presentarsi dall’ età infantile o puberale fino all’ età adulta aumentando di dimensioni e numero. Sono formai da un accumulo di cellule normali in una sede in cui essi pure si trovano normalmente. Ne esistono di diverse forme e la loro classificazione appare tutt’altro che semplice. I nevi giunzionali insorgono in età infantile ed occupano la lesione dermo-epidermica.

Con il tempo tendono a diventare nevi composti. I nevi composti sono formati da cellule che migrano verso il derma e a prendere forma di cordoni. I nevi intradermici poi sono l’ espressione della ulteriore evoluzione del nevo composto: non si ritrova più attività al livello della giunzione dermo-epidermica ed il nevo è tutto raccolto nello stato dermico. Dal punto di vista clinico il nevo ha svariate forme di presentazione. Possono essere lisci o rugosi, rilevati o piani bruni o neri. Possono arrestare il loro ciclo maturativo in qualunque momento oppure portarlo a compimento fino alla loro scomparsa in età senile.

La trasformazione maligna è rara, data la elevatissima diffusione di nevi e la proporzionalmente bassa incidenza di melanomi. Data la specificità delle variazioni che possono essere spia di tale trasformazione e la assenza di sicurezza matematica di qualunque sistema clinico o strumentale per valutare la trasformazione di un nevo in melanoma è consigliato sottoporsi a controlli periodici delle proprie lesioni neviche.

Se ne prescrive la asportazione nevi in caso di uno qualunque dei segni di trasformazione da forma benigna a maligna. Esiste purtroppo ancora, anche tra medici, la falsa convinzione che i nevi non si debbano toccare per non facilitare o stimolare loro la trasformazione maligna.

Convinzione errata. In caso di sanguinamento, prurito, fastidio, sensazione di corpo estraneo, cambiamento di forma, o di colore, un nevo va sottoposto alla attenzione di uno specialista ed eventualmente asportato e sottoposto ad esame istologico.
Fin quì i nevi cosidetti “normali”.

Ma esistono dei nevi con caratteristiche specifiche. Il nevo a cellule fusate o nevo di spitz, anche definito melanoma giovanile, è una lesione benigna.

Clinicamente si presenta come un nodulo rotondeggiante a rapido sviluppo fino a 2-3 centimetri di diametro. Frequentemente colpisce il viso, il colorito è di solito rosso o rosso brunastro. Non ancora provata la sua possibile trasformazione in melanoma maligno.

Fa parte del gruppo di nevi con caratteristiche specifiche anche il nevo gigante pigmentato che ha sue caratteristiche specifiche. Si presenta come un nevo di grosse dimensioni, notevolmente pigmentato, seborroico e peloso. Data la sua estensione e le aumentate possibilità statistiche di trasformazione maligna che da essa ne derivano ne è indicata la asportazione chirurgica neo che di solito si avvale di più fasi con l’ ausilio di espansori cutanei e escissioni seriate.

Anche il nevo blu è un particolare tipo di nevo. Le cellule sono tutte localizzate in sede dermica profonda. Insorge normalmente sui glutei e sul viso e appare come un piccolo nevo a superficie liscia e di colorito blu con limiti netti. Ci sono nei blu benigni e il nevo blu maligno ma è rara la trasformazione in melanoma maligno e difficilmente si richiede l’asportazione nevo blu dalla pelle.

La melanosi di Dubreuilh-Hutchinson è una lesione precancerosa. Tale lesione si presenta preferenzialmente in pazienti anziani e ha un lento decorso verso il melanoma. Viene stimato che circa un terzo dei pazienti con tale lesione precancerosa sviluppa un melanoma. Tale lesione va asportata per prevenire tale evenienza.

Per alcuni la stessa terminologia di tale tumore è tautologica. Non esiste infatti un melanoma benigno. Vengono colpiti più donne che uomini. Non è del tutto chiara la etiologia e la patogenesi in ogni suo aspetto.

Di sicuro si sa che il 70 per cento dei casi insorge su nevo benigno, principale fattore eziologico sarebbe anche in questo caso il sole, con i suoi raggi UVB . Più a rischio sono i soggetti con fototipo chiaro, colpisce preferenzialmente l’ arto inferiore, poi il tronco, quindi la testa e l’ arto superiore. Il melanoma può insorgere però anche su congiuntiva oculare, o sul tratto digerente interno. Il melanoma può essere classificato in base al suo aspetto clinico in melanoma a crescita superficiale, melanoma nodulare, melanoma su lentigo maligna, ed in melanoma delle estremità.

Tra questi tipi esistono notevoli differenze riguardo il decorso e la capacità di invasività della neoplasia. Per contro dobbiamo dire che il melanoma ha un andamento altamente imprevedibile anche se ci si basa sul quadro clinico ed istologico. Al fine di classificare quindi lesioni che vanno sotto lo stesso nome ma di comportamento molto diverso tra loro esse sono state classificate in base alla loro profondità secondo due criteri: quello di Clark e quello di Breslow.

Il primo prende in considerazione lo strato cutaneo interessato dal tumore, mentre il secondo valuta la invasività dello stesso in millimetri della cute invasi. Secondo gli attuali orientamenti in caso si superi una certa invasività del tumore è necessario campionare i linfonodi locoregionali asportandone uno (linfonodo sentinella) che è ritenuto essere predittivo della metastatizzazione della stazione da cui proviene. Talora è necessario asportare tutta la stazione lifonodale in blocco.

La prognosi del melanoma, come si evince, è difficile da stabilire. Di sicuro un certo ruolo è svolto dal sistema immunitario che, come del resto in tutti i tumori, può spiegare le grandi differenze in termini di progrosi di pazienti classificati nello stesso stadio di malattia.

Molto frequenti quelli benigni (lipomi, neurofribromi, schannoma). Relativamente frequenti anche i Sarcomi, che sono invece maligni. Da un punto di vista istologico distinguiamo le diverse varietà dal tipo di tessuto da cui traggono origine: liposarcoma, neurosarcoma, rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma,e il sarcoma indifferenziato. Clinicamente sono delle formazioni non mobili sui piani profondi. Il decorso è rapido con invasività lungo le guaine nervose e muscolari, con possibili metastasi anche ad organi interni oltre che linfonodali. Possono recidivare anche fino al 50% dei casi dopo la asportazione chirurgica.

Anche in questo caso molto dipende dall’ esame istologico che indica le caratteristiche delle cellule che compongono il tumore, e nel caso specifico la loro differenziazione ed aggressività. Necessarie in questi casi escissioni ampie di cute, ricostruzione con innesti sottili in modo da potere effettuare un adeguato follo w up e controlli strumentali periodici per aggredire al primo insorgere di recidive locali le lesioni.

Possono trarre origine da formazioni vascolari o linfatiche. La loro patogenesi non è ancora del tutto nota. Possono essere stabili, se su base malformativa, o regredire spontaneamente o evolvere nel tempo. In questi casi generalmente ci si limita ad osservare il loro comportamento nel tempo prima di stabilire una eventuale terapia chirurgica.