Fattori cardiovascolari
Grafica dei fattori cardiovascolari

Fattori di Rischio Cardiovascolare Emergenti

Benessere

Contrastare il processo aterosclerotico è indispensabile per la riduzione del numero di eventi cardiovascolari. Numerosi sono i dati che suggeriscono l’intervento sia sui fattori di rischio Cardiovascolare classici, sia su quelli addizionali emergenti.

La stima di entrambi consente una migliore valutazione del rischio globale che a sua volta rappresenta il principale parametro sul quale impostare il trattamento preventivo.

L’aterosclerosi (ATS) rimane tuttora la principale responsabile dei decessi per cause cardiovascolari nei Paesi occidentali. Si tratta di una malattia infiammatoria specifica (vedi Box) che può restare silente per diversi anni prima dell’insorgere delle sue manifestazioni cliniche.

Per questi motivi, l’attenzione di molte ricerche si è da anni focalizzata sui fattori di rischio che possono modulare lo sviluppo della malattia aterosclerotica e in particolare della cardiopatia ischemica.

Per essere definito “fattore di rischio” un tratto o una variabile genetica o ambientale devono essere legati casualmente a una malattia particolare, in maniera da essere fortemente e in maniera consistente associati a quella determinata patologia.

L’associazione deve essere forte, indipendente, deve possedere meccanismi biologicamente plausibili e l’intervento sul fattore di rischio dovrebbe ridurre l’incidenza della malattia. Inoltre, studi prospettici devono stabilire una sequenza causale con l’insorgenza della malattia.

Vi è poi da considerare il fatto che i fattori di rischio possono interagire, moltiplicando così il rischio globale e non semplicemente addizionandosi fra loro.Il problema del rischio cardiovascolare è complesso: infatti le forme più comuni di aterosclerosi hanno una genesi multifattoriale e possono associarsi alla malattia fattori con una forte componente genetica.

La stessa storia familiare di cardiovasculopatia rappresenta un importante fattore di rischio, ma i meccanismi sono tuttora non completamente conosciuti. In molti soggetti lo sviluppo della malattia correlata all’aterosclerosi è determinato dall’intreccio di fattori ambientali e metabolici con un particolare genoma.

Purtroppo ancora oggi è stata individuata solo una minoranza di fattori di rischio genetico. In alcuni casi la malattia può essere spiegata da un singolo gene maggiore, mentre in altri variazioni di diversi geni minori possono contribuire allo sviluppo della ATS.

Oltre il rischio classicoSono ritenuti fattori di rischio maggiori, classici o tradizionali, l’ipercolesterolemia, l’ipertensione, il diabete mellito, il fumo di sigaretta, l’obesità e l’inattività fisica.

Studi epidemiologici attendibili suggeriscono che questi fattori spieghino almeno il 75% dei nuovi casi di cardiopatia ischemica, mentre altri fanno ritenere che solo nel 50% dei casi la causa della malattia sia attribuibile a essi.

L’algoritmo del Framingham Study per il calcolo del rischio coronarico, espresso come rischio assoluto di un evento coronarico all’anno, ha identificato come variabili indipendenti l’età, il rapporto tra colesterolo totale e colesterolo legato alle lipoproteine di alta densità (HDL), la pressione arteriosa sistolica, il diabete mellito e il fumo di tabacco. Il Munster Heart Study (PROCAM) aggiunge anche l’angina pectoris, la familiarità per l’infarto miocardico, il colesterolo legato alle lipoproteine di bassa densità e i trigliceridi.

Numerose ricerche hanno identificato quali classici fattori di rischio dell’aterosclerosi il sovrappeso corporeo e l’obesità, l’ipertensione arteriosa, l’abitudine al fumo, il diabete mellito e la sindrome plurimetabolica (sindrome da insulino-resistenza o sindrome X), che spesso porta al diabete di tipo 2. Si aggiungono le seguenti alterazioni dei parametri lipidici: ipercolesterolemia (colesterolo totale > 200 mg/dL, colesterolo LDL > 135 mg/dL, colesterolo HDL  5), ipertrigliceridemia (150-400 mg/dL), lipoproteina Lp(a) > 30 mg/dL.

Mentre è stato dimostrato che l’aumento singolo del colesterolo LDL rappresenta il fattore lipidico maggiore di rischio di aterosclerosi  coronarica,  per l’ATS delle arterie periferiche il fattore lipidico maggiore è risultato essere il rapporto tra colesterolo totale e colesterolo HDL.

Tuttavia, la stima dei fattori tradizionali non è del tutto sufficiente per la valutazione del rischio globale, che negli ultimi anni si è imposto come il principale parametro su cui basare la decisione di attivare un trattamento preventivo.

Molti studi hanno dimostrato che diversi pazienti con malattia coronarica non presentano i fattori di rischio tradizionali  e nel contempo è stato osservato che circa un quinto dei soggetti trattati con terapia ipocolesterolemizzante è andato comunque soggetto a eventi cardiovascolari clinici. In questo contesto sono stati esaminati nuovi fattori, chiamati addizionali, che possono essere causalmente correlati all’ATS.IperomocisteinemiaFra i nuovi fattori emergenti uno dei più importanti è stato considerato l’iperomocisteinemia.

L’omocisteina è un aminoacido solforato che si forma durante il metabolismo di un aminoacido essenziale, la metionina, il cui fabbisogno giornaliero nell’adulto è di quasi un grammo, mentre l’introduzione media è più o meno il doppio. È stato dimostrato che quando i livelli plasmatici di omocisteina superano i 12 mg/dL, aumenta anche il rischio di aterotrombosi. I livelli di omocisteina nel plasma sono regolati da enzimi, fattori essenziali e  cosubstrati come il metiltetraidrofolato.

Nel metabolismo dell’omocisteina sono coinvolte le vitamine B6, B12 e l’acido folico e quindi bassi livelli di queste vitamine possono essere causa di grave iperomocisteinemia.

Nell’eziologia dell’iperomocisteinemia sono coinvolti fattori genetici, l’età, il sesso, la disfunzione renale, fattori nutrizionali, la leucemia linfoblastica acuta, il lupus eritematoso sistemico, la psoriasi, l’insufficienza epatica e altro. Anche alcuni farmaci, tra cui i diuretici tiazidici, il metotrexato, l’isoniazide, i contraccettivi e alcuni antiepilettici possono indurre un aumento dei valori di omocisteina circolante.

Il danno vascolare (vedi Tabella) e l’aumento del rischio di tromboembolismo associati alla iperomocisteinemia possono essere il risultato di vari meccanismi molecolari e cellulari che coinvolgono le cellule endoteliali, le piastrine, i fattori della coagulazione e i lipidi plasmatici, con il risultato finale di produrre una disfunzione endoteliale, per eccessiva produzione di radicali liberi dell’ossigeno (ROS)  e diminuita disponibilità di ossido nitrico (NO), seguiti da attivazione piastrinica  e  da formazione di trombi. Questi e altri effetti sono alla base del rischio aterotrombotico, con aumento dell’incidenza di infarto, ictus e arteriopatie periferiche.

È possibile prevenire il rischio connesso agli stati di iperomocisteinemia con la somministrazione quotidiana di acido folico, vitamina B12 e presumibilmente di vitamina B6.

Nuovi parametri lipidici

Fra i parametri lipidici emergenti proposti per individuare precocemente i soggetti con ATS subclinica sono stati presi in considerazione la lipotroteina (a) (Lp (a)), l’apolipoproteina (apo A-I) e l’apolipoproteina B-100 (apo B-100). In particolare ha destato interesse la Lp (a), che è una forma modificata di LDL, in cui una glicoproteina, l’apolipoproteina (a) (apo (a)), è connessa con un legame covalente alla apo B mediante un ponte disolfuro.

La apo (a) presenta un’affinità strutturale con il plasminogeno, proteina plasmatica che una volta attivata è in grado di dissolvere il trombo. È stato ipotizzato che per questa somiglianza strutturale la Lp (a) possa interferire con la fibrinolisi competendo con il legame del plasminogeno alle molecole e alle cellule. Ciò provocherebbe un’alterazione dell’attivazione del plasminogeno e quindi della plasmina e dei processi fibrinolitici.

Inoltre la Lp (a) si lega ai macrofagi attraverso un recettore altamente affine che promuove la generazione di cellule  schiumose, elementi fondamentali nell’aterogenesi, e la deposizione di colesterolo nelle placche aterosclerotiche.

Nonostante sia stata rilevata una suggestiva associazione positiva fra Lp (a) e cardiopatia ischemica in vari trials retrospettivi, i dati di studi prospettici non sono del tutto convincenti, anche se nel Framingham Heart Study vi sono dati che indicherebbero la Lp (a) come un possibile predittore indipendente di infarto e di malattia cardiovascolare. Dati recenti di uno studio prospettico tendono a escludere che la Lp (a) così come l’apo A-I e l’apo B-100 possiedano  in analisi multivariata un’utilità clinica significativa.

Il rapporto tra colesterolo totale e colesterolo HDL è l’unico forte predittore di rischio e la combinazione con la Lp (a) non aumenta il valore predittivo. Questo risultato negativo non impedisce peraltro che lo screening per la Lp (a) venga eseguito nei soggetti ad alto rischio, come quelli con cardiopatia ischemica precoce, con storia familiare di malattia coronarica oppure nei pazienti senza fattori di rischio tradizionali apparenti. Ciò vale anche per l’omocisteina.

Il processo aterosclerotico e la disfunzione endoteliale

L’aterosclerosi (ATS) è una malattia infiammatoria che può rimanere silente per molti anni prima che compaiano le prime manifestazioni cliniche, rappresentate principalmente dalla malattia delle arterie coronariche, dall’ischemia cerebrale e dalle lesioni delle arterie periferiche. Nella maggior parte degli individui, le lesioni  si formano in uno stadio  molto precoce della loro vita.

Il tipo di lesione iniziale è la cosiddetta “stria lipidica”, che può essere riscontrata perfino nell’aorta umana fetale ed è fortemente correlata all’ipercolesterolemia materna.

Si tratta di una lesione infiammatoria, ricca di macrofagi e linfociti T, preceduta da una infiltrazione nell’intima di lipoproteine a bassa densità (LDL), che possono essere modificate e quindi divenire aterogene per processi di ossidazione, glicazione, autoaggregazione e incorporazione in immunocomplessi con anticorpi monoclonali anti-LDL.

Le sequenze biochimico-molecolari che conducono alla formazione delle caratteristiche lesioni avanzate, cioè le placche, sono oggetto di numerosi studi e oggi i principali meccanismi che regolano il loro sviluppo sono noti.

La patogenesi dell’aterosclerosi e della trombosi può essere spiegata in gran parte da una triade che coinvolge la disfunzione delle cellule endoteliali, l’attivazione e l’aggregazione delle piastrine e l’intervento di fattori solubili della coagulazione, come il fibrinogeno e il fattore di Von Willebrand, per esempio.

Questi elementi possono sovrapporsi fra loro e quindi agire sinergicamente nell’aterogenesi e nell’aterotrombosi, ma tuttora non forniscono un quadro  completo dei processi evolutivi che conducono alle manifestazioni cliniche conclamate.

L’endotelio è un tessuto attivo e dinamico, coinvolto nel controllo delle funzioni vascolari. Infatti regola attivamente il tono e la permeabilità vasale, il bilancio fra coagulazione e fibrinolisi, la composizione della matrice subendoteliale, l’adesione e la trasmigrazione dei leucociti  all’interno della parete vasale, l’attività infiammatoria della parete vasale e il funzionamento delle cellule lisce vasali.

Le cellule endoteliali producono componenti della matrice extracellulare  e diversi mediatori chimici, implicati nei processi di omeostasi vasale, come l’ossido nitrico (NO), i prostanoidi, l’endotelina, l’angiotensina II, l’attivatore tessutale del  plasminogeno (t-PA), l’inibitore 1 dell’attivatore del plasminogeno (PAI-1), il fattore di Von Willebrand, e varie molecole di adesione e citochine.

In condizioni normali l’endotelio è in grado di: determinare un’attiva diminuzione del tono vasale, limitare l’adesione dei leucociti e quindi l’attività infiammatoria nella parete vasale, regolare la permeabilità selettiva vascolare, inibire l’adesione e l’aggregazione piastrinica producendo prostaciclina, NO e altro, limitare l’attivazione della cascata coagulativa, modulando le interazioni tra trombomodulina e proteina C, eparansolfato e antitrombina, fattore tessutale e inibitore del fattore tessutale, regolare la fibrinolisi producendo il t-PA e il suo inibitore PAI-1.

Un mediatore endoteliale particolarmente importante è il radicale ossido nitrico (NO), che, insieme alla prostaciclina, alla bradichinina e ai fattori iperpolarizzanti, è il principale fattore rilassante del tono vascolare, mentre i fattori vasocostrittori endoteliali sono l’endotelina-1, il trombossano, l’attivazione dell’angiotensina II.

I molteplici effetti del NO sul sistema cardiovascolare sono: inibizione della crescita della parete vascolare e della proliferazione delle cellule muscolari lisce, dell’adesione e aggregazione piastrinica, dell’adesione dei monociti alle cellule endoteliali e del rilascio dell’endotelina-1; soppressione dell’espressione di molecole di adesione (VCAM) e chemochine (MCP-I) e stimolazione della produzione di GMP ciclico piastrinico.

Stimoli biochimici, infiammatori ed emodinamici, come il flusso turbolento, possono determinare con vari meccanismi un’attivazione delle cellule endoteliali, cui consegue una eccessiva produzione di molecole di adesione e il rilascio di citochine.

L’attivazione può essere transitoria, se gli stimoli sono altrettanto transitori nel tempo. Al contrario gli stimoli cronici provocano alterazioni persistenti della funzione endoteliale, le quali giocano un ruolo fondamentale non solo nella genesi dell’aterosclerosi, ma anche nella progressione e nelle sequele cliniche della malattia.

Fattori di rischio aterosclerotico, quali l’ipercolesterolemia, le LDL ossidate o modificate, l’iperglicemia, il fumo, l’iperomocisteinemia, l’ipertensione, determinano quindi una disfunzione endoteliale e conseguentemente l’inizio dell’aterosclerosi. In questa visione, la disfunzione endoteliale può essere concepita come un transduttore del rischio aterogeno e a sua volta può considerarsi un reale fattore di rischio.

Fattori protrombotici

Le sindromi coronariche acute rappresentano la manifestazione clinica di un evento trombotico che si sovrappone a una placca coronarica instabile, ricca di lipidi, i quali occupano fino al 50-60% del suo volume, e che presenta una capsula fibrosa molto sottile.  Questa particolare placca è caratterizzata da una cospicua presenza di cellule infiammatorie (linfociti, macrofagi e mastcellule) che circondano il core lipidico. Nel centro della placca sono presenti anche cellule necrotiche.

La particolare vulnerabilità della placca instabile dipende dalla presenza massiccia delle cellule infiammatorie, che producono, tra l’altro, enzimi della classe delle metalloproteinasi, attivati dalla plasmina e in grado di degradare tutti i componenti della matrice, compresa la capsula.

La capsula fibrosa va incontro a fissurazioni e a rotture, esponendo il core lipidico altamente trombogeno agli elementi circolanti nel lume vasale e stimolando la formazione di un trombo.

La trombogenicità della lesione dipende dalla presenza nella placca del fattore tessutale, che è in grado di attivare la cascata coagulativa, determinando la generazione di trombina, la quale trasforma il fibrinogeno in fibrina.  Anche le piastrine giocano un ruolo importante aderendo alle fibrille collagene subintimali e al fattore di Von Willebrand. Si forma così il trombo piastrinico, composto da una matrice di piastrine e fibrinogeno adeso alla superficie vasale.

Il trombo può evolvere fino a ostruire più o meno completamente il lume, provocando  l’infarto miocardico o l’angina instabile.

Recentemente si è fatta maggiore chiarezza sui fenomeni dinamici dell’aterotrombosi coronarica e i fattori di rischio che caratterizzano un ambiente protrombotico all’interno della placca favorendo la comparsa di trombosi.

Negli ultimi anni diversi studi hanno esaminato le alterazioni della coagulazione e della fibrinolisi che possono assumere un’importanza patogenetica di fattori di rischio della cardiopatia ischemica. Da queste ricerche è emerso che l’associazione fra fattori emostatici e malattia coronarica è prevalente per il fibrinogeno.

Le proprietà del fibrinogeno, che aumenta la viscosità plasmatica, favorisce l’aggregazione piastrinica e stimola la proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari, spiegano i meccanismi attraverso cui il fibrinogeno potrebbe mediare i suoi effetti proaterogeni.

Un aumento del fibrinogeno è in realtà associato a un aumento del rischio di infarto e di ictus. Nei pazienti con angina cronica stabile gli alti livelli di fibrinogeno possono anche predire il rischio di manifestazioni coronariche acute. Il fibrinogeno è in parte modulato da fattori genetici è può aumentare nella menopausa, nel diabete e nei fumatori.

In questi soggetti possono essere anche presenti alterazioni del sistema fibrinolitico, che è responsabile della rimozione della fibrina dal circolo.

È interessante rilevare che le elevate concentrazioni del fibrinogeno, del fattore di von Willebrand, del fattore VII e dell’inibitore 1 dell’attivatore del plasminogeno (PAI 1), specie se associate a un aumento del colesterolo LDL, determinano un rischio coronarico molto elevato.

L’iperfibrinogenemia a sua volta può essere riscontrata nelle fasi acute dell’aterosclerosi, in quanto conseguente alla risposta infiammatoria.

La sindrome metabolica

Chiamata anche sindrome dismetabolica X, è un’entità clinica le cui principali caratteristiche sono: l’obesità addominale, la dislipidemia (aumento dei trigliceridi e delle piccole particelle di LDL, bassi livelli di HDL colesterolo), l’aumento della pressione arteriosa, l’insulino-resistenza, con o senza intolleranza al glucosio, e gli stati protrombotici e proinfiammatori.

Queste situazioni comportano un forte aumento del rischio cardiovascolare. La resistenza all’insulina si associa a disfunzione endoteliale, tappa precoce e importante nella patogenesi dell’ATS. Nell’insulino-resistenza è anche presente iperuricemia e un’elevazione del PAI 1 che, insieme alla diminuzione del diametro delle LDL, può aumentare il rischio di malattia coronarica.

Inoltre, è recentemente emerso nello studio IRAS che l’insulino-resistenza è significativamente correlata ad alti livelli di proteina C reattiva (PCR), di fibrinogeno e PAI 1. Quest’ultimo e la PCR sono a loro volta predittori dell’insorgenza di diabete di tipo 2.

Alcuni studi recenti hanno dimostrato che una via metabolica coinvolta nella patogenesi, nella progressione e nelle complicanze sia dell’ATS che del diabete tipo 2, è rappresentata da particolari recettori nucleari, i PPAR, che giocano un ruolo centrale nella regolazione del metabolismo lipidico e nel controllo della glicemia.

I PPAR sono implicati anche nell’aterogenesi. È interessante rilevare che i ligandi sintetici dei PPAR, cioè i fibrati e i glitazoni, migliorano la dislipidemia e la sensibilità all’insulina, permettendo di ridurre efficacemente il rischio di malattie cardiovascolari nei pazienti con sindrome metabolica e con diabete di tipo 2.

Agenti Infettivi

Esistono indicazioni biologiche ed epidemiologiche che alcuni agenti infettivi potrebbero essere coinvolti nella patogenesi dell’aterosclerosi. Sono stati chiamati in causa l’Helicobacter pylori, la Chlamidia pneumoniae e vari virus, tra cui il Cytomegalovirus (vedi Figura).

Nonostante siano necessari ulteriori e approfonditi studi affinché la presenza di questi agenti si correli all’ATS, è probabile che essi interagiscano con i vari fattori di rischio nel produrre una malattia vascolare, come un’endotelite, per esempio, in grado di determinare nelle cellule alterazioni proaterosclerotiche.

I marcatori di infiammazione

La constatazione che l’infiammazione è intimamente coinvolta con lo sviluppo dell’aterosclerosi e con le sindromi coronariche acute deriva da numerose ricerche sperimentali e cliniche, basate sulla ricerca di marcatori biochimici di infiammazione sia nel plasma che nel tessuto aterosclerotico.

Queste ricerche hanno confermato la presenza di infiammazione anche nelle malattie aterosclerotiche delle coronarie. Ciò ha da tempo suggerito un ruolo potenziale dei marcatori di infiammazione nel predire precocemente il rischio di aterosclerosi coronarica e anche dell’esplosione di eventi cardiovascolari acuti in pazienti con malattie coronariche note.

Si è prospettato che la stima di marcatori aspecifici di infiammazione cronica possano predire il rischio di infarto miocardico acuto con un anticipo persino di 10 o 20 anni.Tra questi hanno assunto importanza predittiva alcune proteine della fase acuta, come le interleuchine, la proteina sierica amiloide A, le molecole di adesione vascolare, il TNF-α e il fibrinogeno.

In particolare la proteina C reattiva è coinvolta in prima persona nella patogenesi delle complicanze acute dell’aterosclerosi coronarica, quali l’angina instabile e l’infarto miocardico, tanto da essere considerata un nuovo fattore di rischio cardiovascolare.

Una recente valutazione prospettica su 11 marcatori plasmatici associati con l’insorgenza di arteriopatie periferiche, ha dimostrato che il rapporto colesterolo totale/colesterolo HDL e la proteina C reattiva sono i più forti predittori di sviluppo della malattia.

La proteina C reattiva aggiunge un ulteriore valore additivo, combinata con i parametri lipidici.

Studi condotti nell’Università di Bologna (Muscari et al) hanno anche dimostrato che livelli elevati del terzo componente del complemento (C3) nel siero di soggetti maschi senza pregressi eventi coronarici sono indipendentemente associati con il rischio di infarto miocardico.

È stato anche dimostrato che il C3 sierico è associato con parecchi fattori di rischio tradizionale di infarto e in particolare con l’insulinemia a digiuno e l’apo B. Il C3, attraverso l’associazione con l’insulina, rappresenta un marker di sbilancio metabolico proaterogeno, almeno in parte coincidente con l’insulino-resistenza.

Sia la PCR che il C3, che sono proteine della fase acuta, possono comunque essere marcatori di infiammazione presenti in qualunque processo infiammatorio in corso. Sulla base di vari studi epidemiologici è possibile comunque concludere che parametri infiammatori come i livelli di PCR o di altre proteine infiammatorie, come il C3, possano essere utili per determinare quali pazienti, anche se clinicamente stabili, siano a rischio di eventi cardiaci futuri, consentendo di attuare un’appropriata strategia terapeutica.

Conclusioni

La malattia aterosclerotica coronarica non è solo la conseguenza di un’ostruzione arteriosa secondaria alla deposizione di lipidi e in particolare di colesterolo nell’intima.

Si tratta in realtà di un processo infiammatorio cronico della parete arteriosa in risposta a un processo di disfunzione endoteliale.Sono da tempo stati individuati fattori di rischio per la malattia coronarica, definiti classici o tradizionali. È stata conferita un’importanza aterogenica a dislipidemia, ipertensione arteriosa, diabete mellito, obesità, abitudine al fumo e alla storia familiare di malattie cardiovascolari. Tutte queste situazioni sono accomunate dalla disfunzione endoteliale che rappresenta il primo stadio dell’aterogenesi.

Lo stesso si può affermare per lo stile di vita sedentario, in quanto è noto che l’esercizio fisico regolare è in grado di ridurre significativamente il rischio di contrarre la malattia coronarica attraverso i suoi benefici effetti su disfunzione endoteliale, perfusione delle coronarie, bilancio del sistema fibrinolitico e provocando una diminuzione degli eventi ischemici.

Le strategie attuali per la prevenzione primaria e secondaria della malattia coronarica sono focalizzate prevalentemente sui fattori di rischio tradizionali, con particolare enfasi sulla riduzione del colesterolo-LDL, ottenibile con le statine.

La terapia con queste ultime, infatti, è in grado di migliorare il profilo dei lipidi plasmatici, la disfunzione endoteliale e anche di esercitare effetti benefici su numerosi polimorfismi genetici identificati come predittori di particolare gravità degli eventi cardiovascolari.

Fattori genetici particolari possono infatti contribuire in molti soggetti, specie con malattia coronarica precoce, nella modulazione degli eventi coronarici, interagendo con i noti fattori di rischio.

L’ATS è una malattia multifattoriale con una forte componente ereditaria. È stato stimato che possono essere coinvolti più di 400 geni nei processi correlati ad essa, e in particolare i geni di infiammazione, trombosi, disfunzione endoteliale, metabolismo di lipidi, aminoacidi e glucidi.

Vi è, quindi, la possibilità che numerosi geni, forse ciascuno con effetti modesti, siano coinvolti nell’aterogenesi ed è anche probabile che si tratti di semplici associazioni che non dimostrano una relazione causale diretta con le manifestazioni caratteristiche dell’aterosclerosi.

Ancora oggi non sono completamente conosciuti i geni che determinano un aumentato rischio di malattia coronarica, ma già sono iniziate indagini genetiche al fine di individuare i polimorfismi genetici potenzialmente aterogeni. Ciò consentirà certamente di stabilire in futuro migliori strategie terapeutiche e comportamentali per la prevenzione del rischio coronarico.È significativo che attualmente la causa della malattia coronarica sia solo nel 50% dei casi attribuibile ai fattori di rischio tradizionali.

Ciò ha spinto i ricercatori a esaminare altri marcatori per la malattia coronarica che possono avere un legame causale con il processo aterotrombotico. Sono  stati quindi valutati nuovi fattori di rischio emergenti, quali l’iperomocisteinemia, particolari parametri lipidici (Lp(a), apo A-I, apo B-100), i fattori protrombotici, la sindrome metabolica, alcuni agenti infettivi e i marcatori d’infiammazione.

La valutazione di ciascuno di tali fattori richiede una rivisitazione delle prove epidemiologiche, un esame del meccanismo attraverso cui il fattore potrebbe partecipare all’aterotrombosi, e la valutazione dell’utilità clinica dello screening.

Infatti, in alcuni casi non esiste tuttora la prova certa che una modificazione selettiva di questi nuovi fattori di rischio sia associata a un sicuro beneficio clinico.Comunque, è possibile affermare, sulla base di ricerche sperimentali e cliniche, che il razionale per attuare un’azione preventiva di correzione anche dei nuovi fattori di rischio sia sufficientemente giustificato.

Sono peraltro necessarie ulteriori e più approfondite ricerche per stabilire con certezza, sia l’importanza patogenetica dei fattori emergenti, sia le più efficaci strategie per prevenire e modulare il decorso clinico della malattia aterosclerotica delle arterie coronarie.